Le anemie - 3 - Le anemie emolitiche

Le anemie emolitiche fanno parte del IV gruppo, ovvero di quelle anemie in cui la causa è periferica (non nel midollo osseo). L'emolisi, ovvero la distruzione dei globuli rossi, è un processo che avviene fisiologicamente nel nostro sangue. Dopo 100-120 giorni di vita queste cellule, che non possiedono di nucleo e quindi non possono produrre proteine (manca il codice genetico, ovvero il DNA, di conseguenza l'RNA messaggero), iniziano a presentare delle alterazioni sulle glicoproteine di membrana (espongono residui di acido sialico): questo è un segnale di attiazione per i macrofagi che attaccano il globulo rosso e lo fagocitano. Solitamente l'organo madre dell'emocateresi è la milza: nel tessuto trabecolare splenico, al pari di un filtro, gli eritrociti sono costretti a rallentare, come passando sotto il controllo di qualità. Ogni giorno vengono distrutti miliardi di globuli rossi, il cui ferro viene riciclato per produrre l'emoglobina per altrettanti nuovi glbuli rossi, in questo modo il numero di cellule ematiche rimane costante. Se però siamo di fronte a un'anemia emolitica, significa che la bilancia distruzione-neogenesi è sbilanciata verso l'evento distruttivo.

Le cause di emolisi possono essere classificate secondo questi parametri:

- congenite
- acquisite

- intracorpuscolari (se il difetto è all'interno della cellula)
- extracorpuscolari (se interviene un fattore non pertinente l'eritrocita)

- da difetto molecolare (emoglobinopatie, enzimopatie)
- anomalie nella struttura o nella funzione dela membrana citoplasmatica
- fattore estrinseco

Alcuni esempi.



Tra i difetti della membrana eritroplasmatica, troviamo l'ellissocitosi, la sferocitosi e la stomatocitosi ereditarie. Come dice il nome i globuli rossi vengono ad assumere forme diverse da quella classica a lente biconcava, quindi ellittica, sferica o "smangiata". La causa è da ricercare in un difetto ereditario nelle proteine che legano la membrana al citoscheletro cellulare e porta a delle cellule poco plastiche e inadatte a passare attraverso i capillari.

Tra i deficit enzimatici, sicuramente il più noto e importante è quello della glucoso-6-fostato-deidrogenasi (G6PD), che porta al quadro clinico del favismo. L'enzima in questione è alla base della produzione di NADPH, una delle difese che il globulo rosso ha nei confronti degli agenti ossidanti. Mancando del nucleo e dei ribosomi, infatti, l'eritrocita è naturalmente esposto agli insulti ossidativi, incontro ai quali va frequentemente. Come per la drepanocitosi e altre anemie ongenite, anche in questo caso il favismo (nome che deriva dalla crisi anemica che si accompagna al consumo di fave, dal potere ossidativo) è tiico dei luoghi in cui, fino a qualche decennio fa, la malaria era endemica.

Tra le extracorpuscolari, le anemie autoimmuni sono le più frequenti. In questo caso abbiamo una reazione delle nostre difese specifiche nei confronti di una cellula dell'ospite (host); anticorpi di classe IgG, o meno frequentemente IgM, anti complessi presenti sui globuli rossi portano all'attivazione da parte dei macrofagi, che riconoscono la "coda" dell'anticorpo, ossia il Fattore Cristallizzante (FC), possedendone il recettore (FCR). Reazioni simili si possono incontrare in caso di trasfusioni di sangue cosiddetto sbagliato e in alcune gravidanze. In questo caso entrano in gioco il sistema AB0 e quello Rh: chi possiede la glicoproteina A ma non la B sulla membrana dei globuli rossi produce anticorpi antiB, vicecersa con i gruppi B, gli 0 producono anticorpi antiA e antiB, quelli di gruppo AB nessuno dei due. Quindi un paziente di gruppo 0 che riceve sangue di gruppo A, ad esempio, svilupperà una crisi anafilattica, da reazione immunitaria. La stessa cosa succede nel feto Rh+ in una madre Rh- che ha già avuto un figlio Rh+: dopo il primo parto la madre ha sviluppato anticorpi antiRh, di tipo IgG, che passano la barriera placentare e possono attaccare i globuli rossi (Rh+) del secondogenito. Sono situazioni gravi, che possono portare a morte o a malformazioni fetali.

Altre cause sono da ricercare in un aumento del volume della milza (ipersplenismo) che può essere secondario ad altre patologie, situazione che porta a una maggiore distruzione di globuli rossi. Oppure la curiosa anemia del maratoneta: traumi ripetuti sulla pianta del piede provocano una distruzione periferica degli eritrociti.

Nelle anemie emolitiche, la diagnosi è indirizzata dalla presa in visione di un vetrino con lo striscio di sangue periferico, dalla storia clinica e dalla frequente presenza del sintomo ittero, ovvero dalla colorazione giallastra che assumono le sclere degli occhi prima, le mucose e la cute poi, causata dalla deposizione di bilirubina, catabolita dell'emoglobina (come vedremo, l'emolisi non è l'unica causa di ittero).

Per concludere con le anemie, spesso si trovano quadri clinici sfumati oppure combinati: ad esempio, una persona con una talassemia di grado moderato, che normalmente è asintomatico, può andare incontro a fattori che diminuiscono la velocità di produzione midollare di globuli rossi (classicamente alcuni antibiotici o l'infezione da parvovirus 19), che svelano quindi la carenza primitiva. L'affascinante materia delle anemie è ancora più ampia, ma con queste tre lezioni sono state trattate le principali per importanza e frequenza.